轉院證明格式范文（通用3篇）

轉院證明格式范文篇1  
轉院證明  
轉診時間：年月日  
轉出醫院：轉入醫院：病人姓名：，性別：男、女，年齡：歲住址：初步診斷：簡要病情：  
醫生簽名：轉出醫院蓋章：年月日  
注：本轉院證明一式兩份，轉出醫院存擋一份，轉入醫院一份。  
轉院證明格式范文篇2  
州(市)醫保：  
我院科患者(單位：)，診斷，因病情需要轉往進一步診治請予以辦理有關手續為謝!注：此證明如無病情摘要無效。  
(醫療機構簽章)  
年昆明市新型農村合作醫療轉診轉院證  
姓名：性別：年齡：地址：醫療證號：疾病診斷：  
就診醫院科室  
轉診轉院去向轉入醫院科室或首診醫院住院日期轉診轉院日期轉診轉院理由：科主任簽字：  
醫療機構意見：醫務科(醫保科)主任簽字：  
市合管中心  
審批意見  
審核人簽字：簽章年月日  
科室簽章月日  
轉院證明格式范文篇3  
轉院證明  
我院醫院：人員類別：在職退休其他住院號：目前診斷：  
轉住貴院繼續治療。自年月日入院至今已發生醫療費總額元(保留至角分)，其中醫保費元(保留至角分)，個人支付元(保留至角分)。  
醫院(等級：)(院醫保部門蓋章)  
二○年月日