勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇11
　　申請(qǐng)人：徐，男，漢族，19xx年7月18日生，原系xx市x有限公司

　　住址：新疆維吾爾自治區(qū)二單元301室，

　　電話：136

　　被申請(qǐng)人：華通豐田汽車(chē)服務(wù)有限公司，

　　地址：xx市新市區(qū)銀川路39號(hào)，

　　電話：

　　法定代表人：李，xx市x有限公司

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資10000元，

　　2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款5000元，

　　3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個(gè)月(每月工資5000元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共4000元，

　　4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年6月正式到被申請(qǐng)人李華通xx有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車(chē)。今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為100萬(wàn)元，實(shí)際回收70萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車(chē)的凈利仍能達(dá)到10萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于被申請(qǐng)人李華通豐田旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

　　此致

　　勞動(dòng)仲裁委

　　申請(qǐng)人：徐

　　20xx年10月21日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇12
　　申請(qǐng)人：___________，性別：___________，民族___________，電話：___________ 住所：______________________ 郵編：___________

　　被申請(qǐng)人：_______________________住址：____________________ 郵編：___________法定代表：___________職務(wù)___________，總經(jīng)理 電話：___________

　　申訴請(qǐng)求：

　　一、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同___________年___________月___________日到___________年___________月___________日雙倍工資計(jì)____元;

　　二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)___________元;

　　三、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月和___________年___________月至___________月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)___________元

　　四、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月至___________年___________月加班工資___________元(___________小時(shí)×___________元/小時(shí)×___________倍=___________)

　　五、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月___________日至___________年___________月___________日工資___________元

　　六、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月至___________月的住房公積金___元(每月__)

　　七、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人_________20__年終獎(jiǎng)____________元。 合計(jì)金額：___________元

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于___年__月__日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為_(kāi)__________月，工資為_(kāi)___元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為_(kāi)__________元。直至_月_日為止，被申請(qǐng)人都沒(méi)與申請(qǐng)人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

　　現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付___ ___ ___日到___ - _ - __日工資計(jì)____元;

　　根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)446_元(一年半) 被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的___________%共計(jì)___________元。 被申請(qǐng)人未按時(shí)支付___________年___________月___________日至___________年___________月___________日工資___________元和年終獎(jiǎng)___________個(gè)月工資___________元。

　　被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。

　　根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：

　　(1)用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長(zhǎng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的15_%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月至___________年___________月加班工資___________元(___________小時(shí)×___________元/小時(shí)×1.5倍=___________)

　　此致___________縣勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　(簽名或簽章)

　　年 月 日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇13
　　勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：

　　我與勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，經(jīng)北京市區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，雙方就勞動(dòng)爭(zhēng)議已達(dá)成調(diào)解協(xié)議（或已達(dá)成和解協(xié)議）。現(xiàn)本人向貴委員會(huì)提出撤訴申請(qǐng)，請(qǐng)貴委員會(huì)依法予以準(zhǔn)許。

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年X月X日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇14
　　案由：工傷待遇爭(zhēng)議

　　申請(qǐng)人：，男，19xx年X月XX日生，漢族。

　　工作單位：X省X公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：XX省XX縣X鎮(zhèn)。

　　被申請(qǐng)人：XX省X公司

　　地址：XX省X縣

　　勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由：

　　略

　　此致

　　和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人（簽名）：吉軍軍

　　20xx年X月25日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇15
　　申請(qǐng)人：

　　女，漢族

　　出生：

　　住址被申請(qǐng)人：

　　公司地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)xx元人民幣

　　二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xx元

　　三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)xx元（20xx年1月至今）

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資、為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的`工資。

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇16
　　申請(qǐng)人：，男，漢族，1966年7月18日生，原系xx市華通豐田汽車(chē)服務(wù)有限公司，住址：新疆維吾爾自治區(qū)xx市龍庭，電話：

　　被申請(qǐng)人：華通豐田汽車(chē)服務(wù)有限公司，地址：xx市新市區(qū)銀川路39號(hào)，電話：

　　法定代表人：李建平，xx市華通豐田汽車(chē)服務(wù)有限公司

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資10000元，

　　2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款5000元，

　　3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個(gè)月（每月工資5000元，工資報(bào)酬的百分之二十五）共4000元，

　　4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年6月正式到被申請(qǐng)人李建平華通豐田旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車(chē)。

　　今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為100萬(wàn)元，實(shí)際回收70萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車(chē)的凈利仍能達(dá)到10萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于被申請(qǐng)人李建平華通豐田旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的'，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

　　基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年10月21日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇17
　　申請(qǐng)人：，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號(hào)，身份證號(hào)碼，聯(lián)系電話。

　　被申請(qǐng)人：x有限公司車(chē)身廠住所地：

　　法定代表人：

　　負(fù)責(zé)人：

　　電話：822

　　被申請(qǐng)人：十堰市勞務(wù)有限公司，住所地

　　法定代表人：電話：

　　申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

　　2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人xx年年——20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。

　　3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人于xx年年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的`合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

　　此致

　　勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　日期

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇18
　　申請(qǐng)人：，性別：，出生年月：xx年x月x日，民族：，身份證號(hào)：，戶籍所在地：，現(xiàn)住址：貴港市路號(hào)，郵政編碼：，聯(lián)系電話：（個(gè)人有效聯(lián)系電話）

　　被申請(qǐng)人：有限責(zé)任公司/x局（寫(xiě)明單位全稱）

　　法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：職務(wù)：總經(jīng)理/局長(zhǎng)/

　　住所：貴港市路號(hào)（寫(xiě)明單位詳細(xì)地址）

　　聯(lián)系電話：（單位電話）

　　仲裁請(qǐng)求：

　　請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人：

　　1、支付xx年xx月至xx年xx月（明確年限）的未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額x元（明確數(shù)額）；

　　2、支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金x元（明確數(shù)額）；

　　3、支付喪葬補(bǔ)助金x元，供養(yǎng)親屬撫恤金x元，一次性工亡補(bǔ)助x元（寫(xiě)明工亡各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額）；

　　4、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金x元，住院伙食補(bǔ)助x元，停工留薪期工資x元（寫(xiě)明工傷各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額）；

　　5、支付超時(shí)加班費(fèi)x元，節(jié)假日加班費(fèi)x元（寫(xiě)明加班時(shí)間）；

　　6、。

　　事實(shí)和理由：（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)）如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議寫(xiě)明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等；②工傷待遇爭(zhēng)議寫(xiě)明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等；③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫(xiě)明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。

　　（寫(xiě)明請(qǐng)求的法律依據(jù)）申請(qǐng)人認(rèn)為：因，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、等有關(guān)規(guī)定，。故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)。因被申請(qǐng)人，導(dǎo)致申請(qǐng)人，根據(jù)第xx條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)。（按照仲裁請(qǐng)求分別寫(xiě)明各項(xiàng)請(qǐng)求的法律依據(jù)）

　　附件：1、《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本一式三份；

　　2、證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：x

　　20xx年x月x日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇19
　　申請(qǐng)人：徐，男，xx年7月18日生，原系xx市旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住xx省xx市x村巷號(hào) 電話：13

　　被申請(qǐng)人：xx市旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司, 地址：xx市x區(qū)xx街號(hào)(通訊地址:路號(hào)東鼎大廈號(hào))

　　法定代表人：陳 電話：0355-7 136

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資x元；

　　2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款x元；

　　3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx個(gè)月(每月工資x元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共x元；

　　4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用；

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年9月正式到被申請(qǐng)人旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車(chē)。

　　今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為x萬(wàn)元，實(shí)際回收x萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車(chē)的凈利仍能達(dá)到xx萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于被申請(qǐng)人旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

　　基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板大全 篇20
　　申請(qǐng)人：張三，性別：男/女，出生年月：__年 x月x日，民族：__，身份證號(hào)：________，戶籍所在地：______，現(xiàn)住址：貴港市__路__號(hào)，郵政編碼：____，聯(lián)系電話：1(個(gè)人有效聯(lián)系電話)

　　被申請(qǐng)人： __X有限責(zé)任公司/____局(寫(xiě)明單位全稱)

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：李四 職務(wù)：總經(jīng)理/局長(zhǎng)/__

　　住所：貴港市__路__號(hào)(寫(xiě)明單位詳細(xì)地址)

　　聯(lián)系電話：________x(單位電話)

　　仲裁請(qǐng)求：

　　請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人：

　　1.支付__年X月至__年X月(明確年限)的未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額__X元(明確數(shù)額);

　　2.支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__X元(明確數(shù)額);

　　3.支付喪葬補(bǔ)助金__X元，供養(yǎng)親屬撫恤金__X元，一次性工亡補(bǔ)助__X元(寫(xiě)明工亡各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);

　　4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金__X元，住院伙食補(bǔ)助__X元，停工留薪期工資__X元(寫(xiě)明工傷各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);

　　5.支付超時(shí)加班費(fèi)__X元，節(jié)假日加班費(fèi)__X元(寫(xiě)明加班時(shí)間);

　　6.________X。

　　事實(shí)和理由：(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò))如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議寫(xiě)明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;②工傷待遇爭(zhēng)議寫(xiě)明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫(xiě)明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。

　　(寫(xiě)明請(qǐng)求的法律依據(jù))申請(qǐng)人認(rèn)為：因__________X，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《____》等有關(guān)規(guī)定，______。故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請(qǐng)人______，導(dǎo)致申請(qǐng)人______，根據(jù)《______》第__條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)______X。(按照仲裁請(qǐng)求分別寫(xiě)明各項(xiàng)請(qǐng)求的法律依據(jù))

　　此致

　　貴港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　附件：1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本一式三份;

　　2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。

　　申請(qǐng)人：張三

　　二○__年X月 X日